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科技型中小企业评价工作组织机构信息表

省级科技主管部门： （盖章） 填表日期：2021年 月 日

一、本部门责任单位
单位名称
联 系 人1
职务
电话
手机
联 系 人2
职务
电话
手机
二、本地区评价工作机构
序号	评价工作机构名称	对应行政区划名称	对应行政区划级别（省级/地市/区县）	联系人	办公电话	手机	管辖范围（注明所辖的区、县、市或开发区名称）
1

(样例)	XX市科技局	XX市	地市	胡xx	0516-xxxxx	13xxxxxxxxx	鼓楼区、云龙区、贾汪区、泉水区、铜山区、徐州高新技术产业开发区